QUESTIONNAIRE MÉDICAL

Prénom(*)

Vous devez faire un choix

Nom(*)

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Date de naissance(*)

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Numéro d’assurance maladie (RAMQ)

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Date d'expiration (carte d'assurance maladie)

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Poids (SVP préciser Kg ou Lbs)(*)

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Taille (SVP préciser Pieds ou Cm)(*)

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Genre(*)

FémininMasculinNeutre

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Votre occupation(*)

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Adresse de courriel (si vous en avez une)

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Nom de la personne à contacter en cas d'urgence(*)

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Numéro de téléphone de cette personne(*)

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ANTÉCÉDENTS MÉDICAUX

Avez-vous un médecin de famille ?(*)

Oui

Non

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Lequel ?

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Quelle est votre pharmacie ? (bannière ou pharmacien)(*)

Vous devez faire un choix

Adresse (pharmacie)

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Ville (pharmacie)(*)

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Téléphone (pharmacie)(*)

Vous devez faire un choix

Fax (pharmacie)

Vous devez faire un choix

Prenez-vous présentement des médicaments ?(*)

OuiNon

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Lesquels ?
Demandez à votre pharmacien
de nous en faxer la liste
au 418 704-7066.

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Prenez-vous présentement des produits naturels ?(*)

OuiNon

Vous devez faire un choix

Lesquels ?

Vous devez faire un choix

Avez-vous eu une perte de poids marquée dernièrement ?(*)

OuiNon

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Êtes-vous enceinte ?(*)

OuiNon

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Allaitez-vous ?(*)

OuiNon

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Prenez-vous des anovulants ? (pilule anticonceptionnelle)(*)

OuiNon

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Fumez-vous ?(*)

OuiNon

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Consommez-vous de l’alcool régulièrement ?(*)

OuiNon

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Consommez-vous de la drogue ?(*)

OuiNon

Vous devez faire un choix

Avez-vous souffert ou souffrez-vous de :

Troubles cardiaques(*)

OuiNon

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De quel trouble s'agit-il?(*)

Veuillez préciser SVP(*)

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Fièvre rhumatismale(*)

OuiNon

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Saignements prolongés(*)

OuiNon

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Anémie(*)

OuiNon

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Tension artérielle (pression)(*)

OuiNon

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Haute ou basse ?(*)

Haute Basse

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Rhumes fréquents ou sinusite(*)

OuiNon

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Tuberculose ou problèmes pulmonaires(*)

OuiNon

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Troubles digestifs ou reflux(*)

OuiNon

Vous devez faire un choix

Ulcère de l’estomac(*)

OuiNon

Vous devez faire un choix

Problèmes du foie (hépatite A, B, C, cirrhose, etc.)(*)

OuiNon

Vous devez faire un choix

Troubles du rein(*)

OuiNon

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Infections transmises sexuellement (ITS)(*)

OuiNon

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Diabète(*)

OuiNon

Vous devez faire un choix

Troubles thyroïdiens(*)

OuiNon

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Maladies de la peau(*)

OuiNon

Vous devez faire un choix

Problèmes oculaires (yeux)(*)

OuiNon

Vous devez faire un choix

Arthrite(*)

OuiNon

Vous devez faire un choix

Ostéoporose(*)

OuiNon

Vous devez faire un choix

Épilepsie(*)

OuiNon

Vous devez faire un choix

Troubles nerveux(*)

OuiNon

Vous devez faire un choix

Dépression(*)

OuiNon

Vous devez faire un choix

Maux de tête fréquents(*)

OuiNon

Vous devez faire un choix

Étourdissements, évanouissements(*)

OuiNon

Vous devez faire un choix

Maux d’oreilles(*)

OuiNon

Vous devez faire un choix

Rhume des foins(*)

OuiNon

Vous devez faire un choix

Asthme(*)

OuiNon

Vous devez faire un choix

Trouble du sommeil (ronflement, apnée)(*)

OuiNon

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Cancer(*)

OuiNon

Vous devez faire un choix

Avez-vous déjà subi des traitements de radiothérapie et/ou de chimiothérapie (tumeur)(*)

OuiNon

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Sida ou VIH(*)

OuiNon

Vous devez faire un choix

Avez-vous des prothèses articulaires (hanche, genou, etc.)(*)

OuiNon

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Avez-vous déjà eu une réaction allergique
ou autre aux produits suivants :

Aliments(*)

OuiNon

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Aspirine(*)

OuiNon

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Pénicilline(*)

OuiNon

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Autres antibiotiques(*)

OuiNon

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Veuillez spécifier SVP

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Iode(*)

OuiNon

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Sulfamides(*)

OuiNon

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Codéine(*)

OuiNon

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Latex(*)

OuiNon

Vous devez faire un choix

Anesthésie locale(*)

OuiNon

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Autres(*)

OuiNon

Vous devez faire un choix

Veuillez spécifier SVP

Vous devez faire un choix

Avez-vous déjà été hospitalisé ?(*)

OuiNon

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Pourquoi ?

Vous devez faire un choix

Avez-vous déjà subi des interventions chirurgicales autres que dentaires ? (*)

OuiNon

Vous devez faire un choix

Lesquelles et quand ?
Opération(s) + Date(s) SVP

Vous devez faire un choix

Est-ce que vous ou quelqu'un dans votre famille a déjà eu des problèmes suite à une anesthésie ?(*)

OuiNon

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Quels problèmes ?

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Avez-vous d’autres problèmes de santé ?(*)

OuiNon

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Veuillez préciser SVP

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ANTÉCÉDENTS DENTAIRES

Êtes-vous suivi par un dentiste ?(*)

OuiNon

Vous devez faire un choix

Quel dentiste ?

Vous devez faire un choix

À quand remonte votre dernier examen et nettoyage dentaire ?(*)

0-6 mois6-12 mois+ de 12 mois

Vous devez faire un choix

Acceptez-vous que vos radiographies ou photos soient utilisées aux fins d’enseignement ?(*)

OuiNon

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(*)

IMPORTANT
En cochant la case ci-dessus, je certifie que j’ai lu, que j’ai compris, que je me suis renseigné/e et que j’ai répondu au questionnaire médicodentaire au meilleur de ma connaissance. Je m’engage à vous aviser de tout changement de mon état de santé.

Vous devez accepter les termes et conditions avant de soumettre votre questionnaire médical